Inschrijven - Dagelijks leven

Algemeen

Gewenste ingangsdatum*

Zo spoedig mogelijk

Gewenste locatie*

Naam/plaats specifieke locatie, voorkeur 1*

Naam/plaats specifieke locatie, voorkeur 2

Informatie

Uw gegevens*

Achternaam*

Voorletters

Roepnaam*

Geslacht*

Geboortedatum*

BSN Nummer*

Telefoonnummer

Burgerlijke staat:*

Straatnaam en huisnummer*

Postcode*

Polisnummer*

IBAN Nummer

Gegevens mbt zorgbehoefte

Omschrijving situatie

Omschrijving situatie*

Diagnose*

Diagnose opties*

Ziekte van Alzheimer
Vasculaire dementie
Ziekte van Parkinson
Lewy Body dementie
Korsakov
Frontotempolare dementie/ziekte van Pick
Anders:

Andere diagnose namelijk

Datum diagnose*

Bijkomende problematiek

Is er sprake van dwaalgedrag?*

Ja
Nee

Toelichting*

Is er sprake van gedragsproblematiek?*

Ja
Nee

Toelichting*

Is er sprake van psychiatrische problemen?*

Ja
Nee

Toelichting*

Is er ooit sprake geweest van (dragerschap van) een resistente bacterie?*

Ja
Nee

Toelichting*

Gegevens Contactpersoon persoonlijke belangen

Contactpersoon*

Naam*

Relatie*

Adres*

Telefoonnummer contactpersoon

E-mailadres contactpersoon*

Gegevens huidige zorg

Huidige indicatiegegevens*

WMO (huishoudelijke hulp/ begeleiding)
Zorgverzekeringswet (persoonlijke verzorging, verpleging, behandeling)
Wet langdurige zorg (Wlz), zo ja: welke zorgprofiel?

Huidige indicatiegegevens*

Is er een aanvraag gedaan bij het CIZ voor een besluit tot opname en verblijf?*

Ja
Nee

Uitkomst van het onderzoek door CIZ is:*

Vrijwillige opname
Besluit tot opname en verblijf (artikel 21)
Verzet (RM = Rechterlijke machtiging of IBS = Inbewaringstelling)
Geen besluit tot opname en verblijf
Nog niet bekend

Wij vragen u om een kopie/scan van de besluitbrief mee te sturen.*

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

U dient voor aanvang zorg een aanvraag in te dienen bij het CIZ, tenzij er aantoonbaar sprake is van een vrijwillige opname.*

Ik ga een aanvraag indienen
Het gaat om een aantoonbare vrijwillige opname

NB. Voor Verblijf bij Dagelijks Leven is minimaal zorgprofiel VV05 vereist. U kunt dit aanvragen via het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) zie www.ciz.nl

Huisarts*

Naam Huisarts

Plaats Huisarts

Casemanager dementie*

Naam Casemanager

Telefoon Casemanager

Zorgaanbieder(s)*

Naam thuiszorg

Naam huishoudelijkhulp

Naam dagbesteding

Bijlages

Kopie Wlz-indicatie

Max. bestandsgrootte: 12 MB.

Kopie volmacht / beschikking

Max. bestandsgrootte: 12 MB.

Bevestigen

Ik ga akkoord*

Ik ga akkoord met de privacyvoorwaarden van dagelijks-leven.nl